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国务院研究机构对中国医改的评价与建议引起了网上讨论，报告的基本结论是以往医疗领域市场化、商业化的改革导致中国医疗改革的失败，由此强调政府的责任和计划。且不说有人提到的报告中混淆了市场化和商品化、暴利化的区别，把市场化等同于私有化，并把非营利化和市场化对立。这实际上是片面强调医疗产品的福利性，而忽视其一般商品的特点；片面强调其某些公共品的特性，而忽视对医疗产品进一步细分研究。
其实，纵观各国医疗卫生制度，虽然主流方向是为了克服市场失灵而推行政府调控，但是其结果并非如想象的那么完美，医疗领域除了有市场失灵，同时还存在政府失灵。
从市场失灵来看。首先医疗服务及其保险市场象其他商品一样有其供给和需求，对医疗服务的需求是人们对健康需求的衍生，而对医疗保险的需求又是医疗服务需求的衍生产品。因此医疗领域首先具有一般商品的特点，它是一种服务性产品，这是我们理解问题的起点。其次，由于医疗服务市场存在自然垄断，生产或消费中有外部效益，存在信息不完全（非对称性和不完善性），公共品（搭便车Free Rider）和公益品（Merit Goods）,平等性差等问题。医疗保险市场存在道德风险和逆选择以及其他信息不对称问题。而且医疗服务往往与社会追求收入平等、社会公平目标相联系。所有这些市场失灵往往成为政府对医疗服务和保险市场干预的原因。
但是根据美国著名的卫生经济学家萧庆伦先生的归纳总结，许多国家过去三十年政府对医疗服务和保险制度许多干预的实践显示，其干预效果并不佳。主要表现如下：
第一，因为政府的决策往往在很大程度上取决于政治上各派别的协商和讨价还价，因此势力相对强大的利益集团，能影响和决定资源的配置和公共计划中费用的主要承担者和利益的主要享受者。
第二，虽然存在政府的诸多干预，在许多国家依然存在公共医疗资源流向富裕的城市中等阶层，而不是低收入的穷人的现象；同时，在所有国家治疗性医疗服务总是受到偏爱，而有效的初级医疗以及预防性服务总是遭到忽视。所以医疗资源的流向分布和轻预防重治疗是普遍问题.
第三，大多数政府以命令控制式的官僚规则管理制度运行，由于公共设施通常是以垄断形式运作，即使是用心最良苦的官僚机构，也会由于信息的缺乏和对病人实际需求的隔膜而日益退化，因此公共医疗服务往往会漠视病人的要求和需求。没有竞争，公共医疗服务运行效率就会退化。而且，政治团体会操纵公共医疗服务的运作，将其变为某些团体和其他利益团体的庇护场所，一句话，公共部门存在部门利益和执行人员的个人利益，这会扭曲最上级的良好愿望和意愿。执行力问题（执行者的意愿、利益、能力）在中国的各个基层部门更突出。
第四，医疗服务市场的中医生和医院一定程度的垄断权始终存在，与此同时，消费者对于价格和治疗没有完善的信息，信息不对称显然对医生有利。当缺乏必要的制约和平衡机制时，公共机构中的医护人员的利益会威胁到病人的利益，许多发展中国家普遍存在医护人员的腐败，欺诈，收取回扣和红包等现象就是明证。政府干预政策有可能消除因行医执照造成的偏离，而却没法消除信息问题造成的偏离，病人的福利还是会受到损害。
综上所述，医疗领域的信息是个大问题，这种失灵不仅市场无能为力，政府也是鞭长莫及、隔靴搔痒。因此我们在分析中国医疗领域及其改革中出现的问题时，不能简单地把同时出现的现象归纳为一切问题的根源加以彻底否定。
其实我们所推崇的福利国家在医疗领域也有许多因政府失灵而无法克服的问题，如瑞典的急诊病人常常要等候一整天才能得到就诊，英国全民健康服务中的排队等候时间长是制度中一直无法解决的问题。许多福利国家也在努力改革。在过去10年里，直接由政府（或垄断的社会保险计划）提供服务的福利型国家，都朝着筹资功能和服务提供功能分离，根据病人需要支付服务提供者的方向发展，许多国家开始采用政府计划和市场混合模型，即在公共部门保持其所有权和经营权的情况下，采用市场式激励机制，称作内部市场、公共竞争、供给者市场或者准市场，这种类型的计划式市场在英国、芬兰、意大利、西班牙和瑞典的改革中，以及在前欧洲社会主义国家医疗改革中起了重要作用。
美国市场化主导的医疗卫生制度虽然费用昂贵、覆盖面不全（有15%的人没有任何医疗保险），但是美国市场化导向发展过程中也出现了一些令全球关注的组织方式和管理手段，如美国的管理型医疗机构及其对医疗机构的预付制方式，在一段时间风靡并在控制医疗成本方面起到了积极引导作用，保险机构通过所掌握的医保病人计算出平均费用，以医院能接受的费用按人头预付给医院和医生，有效控制了医院和医生的诱导需求，而且预付制度下，保险机构和医疗机构有提供预防的积极性。美国的商业医疗机构发明的预付制被运用于政府的医疗保险项目，如老年人医疗保险（Medicare）和伤残穷人医疗救助(Medicaid)项目。针对住院医疗费用控制，目前采用的诊断相关组支付费用方法（DRGs）在美国、澳大利亚和德国都在推行和运用，在美国由商业保险机构主导，在澳大利亚和德国由于社会医疗保险主导，因此主要由政府主持和协调进行，但是德国 DRGs的技术性方法和数据计算出自3M公司。
针对以往的卫生改革，我们可以思考，到底是市场失灵多还是政府失灵多，还是由于其他原因？各自表现在什么方面？而不是一棍子都打到市场头上。说穿了，中国的市场化程度并不高，否则我们又何必积极争取国际上承认我们是市场型国家。中国加入WTO后面临服务领域的开放，其中也包括医疗服务产品和市场的开放，不承认医疗产品和市场是不现实的。
我们要做的是正视市场的存在和提高利用市场力量的能力来加强政府在医疗领域的责任和监管。市场化的最明显优势是信息透明，有问题马上能暴露，然后得到纠正，这已经从一些市场化程度高的产品和市场化机构问题暴露多（民营机构问题多除了确实有问题外，还与其出现问题能及时得到暴露有关，试想一下我们的公立医院虽然问题已经存在长久，但是一直得不到正视，2004年底的国家审计局暴露出来的只是冰山一角，其原因在于公立机构更容易得到庇护和隐瞒）之中得到了明证。
市场化下会有许多创新，可以为政府部门所用，政府在医疗领域的责任就是提高政府能力，创造良好的氛围发挥各个方面的积极性；市场化程度高还能促进信息的更加公开和透明。因此我们不能一出现问题就因噎废食，这样只能导致更多的政府的失灵。 |
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